ECRI博客

无论您管理哪种类型的医疗保健设施(医院、辅助生活中心或门诊护理机构)，针对患者安全的事件管理都应该是您组织的主要关注点。通过花时间评估病人的安全，当事故或感染发生时，产生事故报告，并了解各种事故的原因，您将随着时间的推移，可以提供更好的护理质量。话虽如此，了解通过findi可以获得什么是很重要的为你的组织建立适当的事故报告和管理系统。如果您希望为患者提供更好的医疗保健，并支持风险管理人员、临床医生和其他医疗保健专业人员，请考虑有效事件管理系统的许多好处。

1.它可以让你识别常见医疗错误的趋势

有些事故可能只发生一次，成为您组织医疗历史上的异类;然而，更常见的情况是特定类型的事件反复发生。一个有效的事故管理系统允许您在您的员工输入事故报告时识别常见医疗错误的趋势。无论你是否遇到药物安全问题，罹患卫生保健相关感染病，甚至是安全问题，如老年人经常摔倒，事故报告和管理可以帮助你识别这些趋势，以便采取行动。

事故、爆发和其他事件经常发生在医疗机构中。这对大多数医疗保健提供者来说并不奇怪，包括在老年服务和流动护理机构工作的人员．

但是，承认事故会发生是采取预防措施的动力。有了有效的事件管理系统和协议，您的团队可以创建一种安全的文化，有助于保护患者和工作人员的健康，以及您的机构的声誉和财务稳定。

但是一个好的事件管理系统是什么样的呢?您如何改进您的系统，从哪里可以获得基于事实的可靠支持，从而帮助您的团队构建更好的事件预防和管理系统?

COVID-19大流行将注意力集中在卫生保健应急准备和响应上，展示了应急准备与护理和服务的安全和质量之间的实时相关性。但是应急准备并不是从大流行开始的，教训也不止于此。大流行提供了令人清醒的证据，表明这些相关性存在于急性护理之外，如在其他情况下，如门诊护理，特别是老年护理。

其他高度破坏性的力量增加了在所有护理环境中更强有力的应急规划和响应的紧迫性。来自飓风、龙卷风、野火、严重洪水甚至网络攻击等潜在威胁生命的紧急情况的威胁越来越频繁，现在每个提供商组织的应急准备和响应工作都需要考虑到这一点。

任何这些紧急情况和相关危险都要求组织从常规操作环境转向非常规操作环境。随之而来的护理和服务连续性中断导致了无数的伤害风险和机会。

在紧急情况发生之前，经常被忽视的一个关键操作领域是采购和供应链管理，而当紧急情况发生时，已经来不及进行有效响应。在需要时没有适当种类和数量的药物、供应品和设备，不仅会对服务人员造成实际伤害，还会对在整个紧急情况下承担提供护理和服务负担的工作人员造成实际伤害。此外，这些风险扩展到企业范围，使组织面临真正的财务和声誉损害。

《患者安全杂志》的研究指出:“沟通失败的索赔费用是没有沟通失败的索赔费用的1.5倍，导致超过100万美元赔偿的可能性是前者的两倍多。”

仅在美国，每年就有大约2万起医疗事故索赔，占全球的一半医生在职业生涯的某个时候会被起诉。在大流行期间，一些机构报告的索赔数量较低，但其他机构，如老龄服务机构，继续面临这一挑战，没有得到缓解。而且，即使事故发生率有所下降，医疗事故保险费率仍在继续上升。最重要的是，索赔与患者护理和安全有关，这是对那些在这场大流行的第三个艰难年头不知疲倦地提供护理的人最重要的衡量标准。

最新公布的信息显示，无效和不存在的沟通是对患者安全的重大威胁。你可能会问，“当我们紧密地工作在一起，挤在一起，经常见面时，沟通怎么会成为一个问题呢?”这是一个过于简单的例子，但我们都记得童年时的“小巷低语”游戏，原始信息永远不会与队列中最后一个人收到的信息相匹配。交流可能是不完整的，被误解的，或者完全不正确的。好消息是，有很多方法可以改善沟通，从而改善患者安全，减少医疗事故索赔。

所有在COVID-19大流行期间照顾我们国家老年人的人都付出了很多;对于我们所服务的人、劳动力的各个方面以及供应商组织来说，生命损失、疾病以及金融和经济影响都是巨大的。但是，这项至关重要的工作还没有结束。

随着COVID-19大流行的应对和恢复工作在全球范围内继续进行，在我国，特别是在老龄化服务部门，服务提供者继续努力防止对照顾老年人的居民、工作人员和医疗保健合作伙伴及其家人和亲人造成伤害，比以往任何时候都更加重要。

宾夕法尼亚州COVID-19疫苗接种中心的数据宾夕法尼亚州卫生部于2021年4月1日分享的一项需求评估调查显示，与美国其他研究也显示的趋势相同:与他们服务和照顾的居民的疫苗接种率相比，在老龄化服务部门工作的工作人员和承包商的COVID-19疫苗接种率在统计上存在显著滞后。

通过紧急使用授权(EUA)已经提供了几种COVID-19疫苗，其他疫苗可能正在开发中，并且在全国范围内开展了疫苗接种运动，以尽快为尽可能多的人接种疫苗，COVID-19大流行继续过渡到新阶段。然而，随着新的希望的到来，新的挑战和新出现的风险也随之而来，因为各组织都在努力安全地照顾老年人。

根据疾病控制和预防中心(美国疾病控制与预防中心)，在推广的第一个月内至少开展了一次疫苗诊所的熟练护理机构为77.8%的居民和37.5%的工作人员接种了第一针。正如该机构所指出的，居民中较高的覆盖率与工作人员中相对较低的覆盖率相抵消。

卫生保健工作者面临与工作有关的风险、疾病和伤害，患者安全与工作人员安全直接相关。营造一种安全的文化至关重要。

ECRI及其附属机构安全用药实践研究所(ISMP)自豪地与全球领导人一道支持9月17日举行的2020年世界患者安全日。今年是世界患者安全日的第二年世卫组织认识到患者安全是全球卫生优先事项。在设立这一节日之初，世卫组织所有194个会员国都赞同设立这一节日，其目标是提高公众认识和参与，增进全球理解，并促进全球团结和行动，促进患者安全。

正如当前的大流行每小时都在提醒我们的那样，医药和卫生保健的利害关系很大——它们关系到生死。对于那些照顾老年人的人来说尤其如此，因为他们很容易受到COVID-19的影响。对于许多老年人来说，这种疾病已被证明是致命的。

考虑到潜在的危害，人们理所当然地对老龄服务提供商抱有很高的标准和期望。我们被教导要专注于哪里出了问题并改正它;在我们的行业中，质量保证的每一个方面都建立在一个寻找护理和服务提供中的“缺陷”、调查它们并要求纠正的平台上。然而，这只是建立有利于提供促进健康和福祉的优质护理的社区的有效进程的一部分。

老龄化服务机构在事件发生后的最初几分钟和几小时内做出的决定和采取的行动为随后的所有事情奠定了基础。例如，考虑以下假设场景:

一名居民从电梯上摔了下来，摔断了臀部，但目前还不清楚是什么原因造成的。相关工作人员对电梯进行了简单的检查，他们没有发现任何问题，所以在事件进一步调查期间，电梯没有停止使用。第二天，另一名居民以类似的方式从同一部电梯上摔了下来。

在美国，门诊人数是出院人数的30倍。由于门诊诊断量大，诊断量复杂，每20名患者中就有1人在其一生中可能会出现诊断错误。根据医疗保健研究和质量机构在美国，55%的患者表示，诊断错误是他们最担心的问题。

今年秋天早些时候，ECRI研究所患者安全组织深入调查了门诊护理中的患者安全事件，特别是医生实践和医疗保健诊所。在4355个分析事件中，近一半与诊断测试有关。诊断测试期间发生的错误可能对患者造成潜在的毁灭性后果。这些事件大多发生在测试之后，通常是由于沟通上的差距。