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反思事件调查老年服务

2019 -白皮书老化-服务-事件的调查

决策和行动在第一分钟和小时后一个事件发生在老龄化服务组织为一切。例如,考虑一下这个假设的场景:

居民一程中掉出来,打破了臀部,但目前还不清楚是什么导致下降。电梯简要检查员工参与,他们认为没有错,所以电梯不是从服务中移除在事件展开进一步的调查。第二天,另一位居民从相同的升力以类似的方式。

更多的类似这样的场景,许多涉及居民和老年人意外伤害,在越来越多随着美国人口迅速老龄化。老年人往往更容易受到事件和它们通常更容易受伤害。当坏事发生时,这是一个机会去学习如何提高在未来,防止其他人受伤。

所以那些照顾老年人需要勤奋创造持续监控和评估的程序正确的安全问题和回应事件。本课程的行动是至关重要的减少伤害老年人和保护组织风险,责任,和声誉损害。

当事故发生时,照顾受伤的人(s)是第一要务。每个组织应该有人员、流程和政策,概述如何成功地这样做。但是一旦眼前的危机得到控制,下一步是确定这些事件的原因,映射出一个预防、道路和报告等事件由法律规定。

事故发生

当然,你的团队的最终目标是防止事故的发生。不幸的是,他们有时会发生。您的组织如何回应他们是至关重要的。您的组织应该准备推出一个彻底的调查集中在事实发现和防止未来出现。

这个过程被称为事后反应。事件的初步调查或接近小姐的目的是收集事实。记住事实不同于解释和观点。该组织将从这些事实以后分析和学习与改善保健和服务的目标。因此,彻底和透明的调查是至关重要的。

调查人员应该训练有素和孜孜不倦的追求的事实。任何少于他们最好的努力会导致失去机会纠正问题,提高居民的安全。错误的或不透明的调查也可以破坏组织和居民之间的信任和他们的家庭。

事后反应阶段

改善居民安全的调查是一个必要的步骤,收集事实,和遵守法律。揭露事实并采取行动,最终将导致更高的护理质量。

一般来说,事后反应有三个不同的阶段,可以大大有助于一个组织的努力防止伤害,降低风险,提高质量,增加安全性。

1。第一阶段——初步识别和响应

发生事件的调查,作为第一阶段活动的一部分,是一种保健初始事后应对活动的关键部分,因此发挥重要作用在收集事实,遵守法律,并最终采取行动时大大有助于改善居民安全。调查必须开始后直接通知事件,因为时间是一个重要因素。时间失去意味着信息lost-facts实物证据,甚至目击者的记忆。

照料受伤的人是第一步。一旦得到控制,必须作出适当的通知内部和外部各方,如班长现场或相对的一个受伤的人。采取措施保护设备或其他物理项目涉及的事故。同样重要的是采取初步措施,以防止类似的事故。这可能意味着去除地毯或其他项导致下跌,或张贴警告危险的迹象。

2。第二阶段——中间事件反应

这个阶段涉及到大量的报告和信息共享,所以你会想要一个沟通计划。你还需要向外部机构报告事故。行动是很重要的,也为分析和性能改进活动转移到质量保证和性能改进(QAPI),事件调查过程中收集的事实在哪里的关键有效的根本原因分析,解决问题和性能改进。开发你的性能改进计划(PIP)和监视任何安全措施已经到位后立即事故。声称可能出现在这一阶段,适当的业务和临床工作人员应该管理这个过程。

3所示。第三阶段——持续管理

你会继续和监控阶段1和2中提到的步骤。

发现:受保护的和不受保护

重要的是要知道什么信息关注,每一块信息揭示诉讼期间可以使用。

你的内部调查必须限于查明事实。调查文件包括事件报告和目击者的陈述通常免受发现。调查的结果然后成为一种质量保证的性能提升(QAPI)信息驱动的改进。

分析任务,假设喜欢一个事件的原因,分析证据,和发展性能改进建议,必须在你进行的QAPI程序被认为是质量改进工作产品,并可能从发现符合保护的诉讼。

不要让恐惧驱动的过程

潜在的诉讼威胁临近沉重的管理员和临床工作人员。而居民的安全仍是最重要的议程项目事件后,调查人员可能会担心信息收集可能会导致诉讼。

最重要的是,低于平均水平的努力意味着你不会发现事故的原因和解决方案。韦博体育app官网注册你也可以被视为冷漠对你的居民,或者是试图掩盖事件或作为家庭成员的歪曲事实。这可以破坏组织和居民之间的信任和家庭服务,增加索赔或诉讼的可能性。无效的调查也可能加剧的风险监管引用或毁弃的指控的证据。

什么才是正确的

你关注了什么错了,别忘了注意发生了什么。这些信息将帮助您识别过程是成功的,可重复的形状新的解决方案来阻止事故的发生。韦博体育app官网注册这样做还提供了洞察人类如何在系统中调整和决策,促进安全上下文中的日常工作环境。这往往是一个被遗忘的重点调查和性能改进,但它可以是有益的。除了一个步骤在“调查”的最佳实践,也有利于士气确定了正确的事情。

的外卖

内部事件调查可以而且应该塑造您的组织对事故的反应。你学习的信息将帮助防止未来的伤害,提高护理质量,减少风险的居民和组织。完成这个过程有效和透明地提供关键的学习您所提供的护理和促进居民之间的信任,员工,组织,和家庭成员。更详细的指导事故调查,下载ECRI研究所的白皮书,事件调查老年服务

主题:衰老和门诊

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