ECRI博客

在老化的服务设施、流动护理或医院工作时，可能会发生事故在患者治疗，在患者环境中，或在其他场景中。然而，事故不应该成为家常便饭，损害你的医疗设施和你提供的护理水平。相反，通过花时间从这些事故中学习并发现正确的解决方案，您可以让患者更安全，并进一步实现组织的目标。韦博体育app官网注册

你的病人可能会遇到什么类型的事故?你如何努力减少这些事故，并为你的患者培养一种更大的安全文化?让我们来看看一些最常见的医院事故，如何避免它们，以及ECRI如何在您获得更好的医疗保健的过程中为您提供支持。

医疗事故报告对于改善患者安全和纠正可能对未来患者造成伤害的医疗错误至关重要。今天的医疗机构，如医院、老年护理服务和门诊护理设施，需要一个事件控制和管理系统，以进一步了解这些医疗事故，并进行有效的风险管理程序。虽然记录医疗事故并采取行动预防事故的概念似乎相对简单，但工作人员可能会有许多问题。请参阅下面的内容，了解医疗保健提供者需要了解的关于提交事件报告的内容，以使每个参与者的流程更容易。

事故报告的内容、时间和原因

当你有适当的管理系统，提交事故报告变得更容易。但是，您需要确定提交报告的基本要素之前您可以将这些系统集成到现有流程中。无论事件涉及不良事件、患者护理问题还是严重伤害，以下是医疗保健组织关于如何确保正确归档报告的一些有用指示。

当患者来到您的医疗机构进行医疗保健时，他们希望您能够快速、轻松和专业地有效解决问题。现在，想象一下，这个人在你的护理下最终受到了感染。感染在医疗环境中的传播，以及它如何影响患者和医疗工作者，是一个需要评估的重要主题，特别是如果这类事件经常发生的话。下面，我们将深入研究有关医疗机构感染、感染如何传播以及如何解决感染的有见解的统计数据，以及为什么联系医院感染控制顾问可以帮助您改进感染控制和预防方法。

为什么感染控制如此重要?医院感染背后的统计数据。

医院获得性感染(HAI)或医疗相关感染的发生可能比预期的更频繁，这可能是因为患者护理可能不像许多医疗专业人员认为的那样令人满意。美国疾病控制和预防中心(CDC)估计大约170万患者在接受与他们所感染的感染无关的治疗时，每年都会感染HAIs。更令人不安的是，其中约98000人(约17人中有1人)死于感染。

许多人在服药时没有充分考虑用药安全问题，例如遵循剂量说明，了解药物的相互作用和副作用，或权衡其他重要因素。

每天服用大量的药物，有足够的机会发生伤害。

仅在美国，疾病控制和预防中心(CDC)/国家卫生统计中心估计:

• 大约50%的美国人每天至少使用一种处方药;24%的人使用三种或更多;12.8%的人使用五种或五种以上处方药
• 在医生就诊期间开出了8.604亿张处方
• 在医院急诊科就诊期间，有3.36亿种药物被给予或开出

医院获得性感染(HAIs)是医院和医疗保健领域长期存在的问题。这些感染可能由多种病原体引起，包括细菌、病毒和真菌，并可能导致一些严重的并发症，包括死亡。

COVID-19大流行改变了我们对医疗保健的看法，因为这种前所未有的传染病不仅传播迅速，给普通人群带来了重大健康问题，而且还鼓励了感染在各国医疗机构中的传播。事实上，疾病控制和预防中心(CDC)最近提供的报告证明了这种速度有多快院内感染的(HAIs)可能成为患者的一个问题，特别是在面对大流行时。2021年的研究表明，与2019年相比，医疗保健环境经历了:

• 中线相关血流感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌血症和导管相关尿路感染发生率增加
• 由于不断变化的安全指南和协议，设备相关感染增加
• 2021年第一季度和第三季度呼吸机相关事件增加

在经历了长达三年的COVID-19管理之后，世界正面临另一场公共卫生危机:猴痘。

根据世界卫生组织的说法，“猴痘是一种病毒性人畜共患疾病，主要发生在中非和西非的热带雨林地区，偶尔也会出口到其他地区。”人类可通过与受感染的人或动物或受污染的物质密切接触而感染猴痘。反过来，他们可以通过密切接触病变、呼吸道飞沫、体液和被污染的物品(如床单和枕套)将其传播给其他人。猴痘通常会引起发烧，疼痛的皮疹变成水泡，淋巴结肿大。

今年5月，猴痘病例变得更加广泛传播，特别是在通常不知道发生这种疾病的地区。在89个县发现猴痘，其中82个县历史上曾发现猴痘不爆发了猴痘在美国，除一个州外，所有州都发现了病例，共计11890例。佛罗里达州、加利福尼亚州、佐治亚州和伊利诺伊州各有500多例确诊病例。2022年8月4日，美国卫生与公众服务部(HHS)宣布猴痘为突发公共卫生事件。

ECRI和ISMP患者安全组织已经达到了一个里程碑:自成立以来报告的事件超过500万起。然而，三分之二的报告是关于患者实际发生的事件。只有15%被标记为““侥幸”事件，“侥幸”事件。尽管众所周知的事实是，侥幸事件是实际事件的10到100倍。为什么呢?

长期以来，患者安全专家一直强调，有必要创造一种文化，让医疗服务提供者可以自由报告错误或其他可能可避免的事件。通过向患者安全组织(PSO)提交报告以及与之相关的所有调查，可以保护这些信息。例外情况只存在于必须报告给国家或认证机构的事件，但即使在那里，根据2005年的《患者安全和质量改进法》，任何调查和审议在报告给PSO时都受到保护。

实现“高可靠性组织(HRO)”的地位现在是医疗保健组织的黄金标准，但在这方面几乎没有达成一致如何去实现它。为了帮助您的组织朝着这个重要的目标前进，让我们试着让这个术语更清楚。作者Weick和Sutcliffe在2001年的书中首次使用了这个短语，管理意外事件，现在是它的3^{理查德·道金斯}修改(韦克，K. E. &萨特克利夫，K. M.， 2015管理意外事件约翰·威利父子公司)。

一个一位著名的民间音乐家曾经说过:你能感受到周围环境的氛围，它会影响到你。“的确，环境非常重要;当令人愉悦的审美与功能融合在一起时，“氛围”会变得更好，效率也会更好。这种创新有助于推动成功，在医疗保健领域，它甚至有助于改善患者体验、成本管理、员工满意度和结果。

今年，ECRI的年度冠军健康科技卓越奖(以前被称为医疗设备成就奖)表现出对创新的高度承诺，从而改善了患者的护理和舒适度。ECRI自豪地命名为麦克拉伦北密歇根获胜者是成员机构在改善患者安全、降低成本或以其他方式促进更好的卫生技术战略管理方面的特殊举措。

卫生保健工作者希望保证患者的安全，并提供高质量的护理。不幸的是，尽管出发点是好的，但错误的、不合格的和不平等的护理仍然非常普遍，伤害了美国十分之一的住院患者。今天的以证据为基础的患者安全组织(PSOs)正在努力实现零可避免伤害医疗保健。选择正确的PSO可以帮助您的组织实现这一目标。

的世界卫生组织定义患者安全作为:“一个有组织的活动框架，在卫生保健中创造文化、流程、程序、行为、技术和环境，持续和可持续地降低风险，减少可避免的伤害的发生，降低错误的可能性，并在伤害发生时减少伤害的影响。”