ECRI和ISMP患者安全组织已经达到了一个里程碑:超过500万事件报道自成立以来。然而,三分之二的报告是真实事件,达到病人。只有15%的人贴上“附近小姐”事件,事件是“比分接近的比赛。”尽管众所周知的事实附近小姐事件10到100倍比实际更常见的事件。这是为什么呢?

患者安全专家们一直强调了创建一个文化的必要性医疗服务提供者可以自由报告错误或其他潜在的可避免的事件。这些信息可以通过提交报告,和相关的所有调查,患者安全组织(PSO)。只存在异常的事件须报经国家或一个认证机构,但即便如此,任何调查和商议保护当报道PSO在2005年的病人安全与质量改进行动。 然而,我们没有取得了很大的进步在报道靠近弹事件尽管他们实际价值在预防伤害。让我们看,例如,在最近的,公开的肥仔RaDonda沃特和她的错误选择了错误的药物使用的覆盖功能自动配药内阁。

显然在调查过程中,这并不是一个独特的情况或动作。它可能已经发生了很多次,在她的医院和其他医疗保健设置。多少次一个错误发现只是在时间到达病人吗?肥仔可以沃特的错误是可以避免的,如果它被报道每次千钧一发和组织关注的频率覆盖和实现过程改变?

其他行业,通常被称为高度可靠的行业,更重视附近小姐报告。他们已经意识到附近小姐报告部分的价值,因为他们已经能够明显降低真实事件的数量。这些行业的例子包括核电、航空、航天、潜艇和航空母舰。少有效的事件的收集和趋势分析和近距离脱靶可以被证明是非常有用的,因为他们可能表明可能的潜在故障,否则被忽视,直到他们导致真实事件。这些事件观察、报告和趋势可以突出安全壁垒较弱或更频繁地失败。

医疗已经进行了一些尝试。例如,许多医院追踪遵守臂章扫描,或者这样做,至少在短时间内新技术的引入。然而,多少次的报告将提交一个袖标,在床上被发现,而不是病人,或根本无法辨认,因为它弄湿,或不符合医疗记录或药物?这些都是附近小姐之前被伤害的事件发生,但如果他们一再发生,医疗工作者可能会跳过臂章的阅读。通过捕捉所有这些失败,有可能设计一个更好的臂环或其他解决方案。

达到病人安全事件的报告,是至关重要的,需要支持通过一个健壮的安全文化。然而,我们也应该鼓励我们的员工成为侦探寻找一些早期的线索可以成为一个问题。通过分享这些信息,我们都可以有助于使医疗安全。

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