在2017年末,一个灾难性的药物错误导致病人死亡范德比尔特大学医学中心。在等待PET扫描,一位老妇人被错误地管理维库,麻痹神经肌肉阻断剂,而不是规定的镇静工。据报道,因为维库抑制正常呼吸和病人离开无人值守在等待测试,她遭受了心跳呼吸骤停。虽然她是复苏,为时已晚,防止脑死亡,她后来从生命支持。

这个案件被媒体广泛报道的一个例子可以预防医疗事故,伤害或杀死太多的病人,尽管我们努力使医疗安全。当我们到达20周年人非圣贤孰能无过,具有里程碑意义的医学研究所的报告,结晶的患者安全运动在美国,we must humble ourselves with the knowledge that while we’ve made many improvements, there is still much more work to do.

这是事件的犯罪吗?

2019年2月,护士谁被指控犯这个毛病不计后果的谋杀和虐待的成人受损。我对这个事件的知识只能来自CMS检验报告,没有第一手ECRI研究所的调查的一部分,所以我的观点应采取与一粒盐。基于土地测量员的发现,似乎多个空白流程一致,导致病人的死亡。

每一天,ECRI患者安全组织(PSO)研究所从医疗组织不良事件报告。最有害的事件分享一些共同的特征:

• 在医疗事故几乎从未有一个“根源”
• 这些事件通常源于一系列级联问题
• 这个人最近的病人很少承担所有的责任

人为错误定罪,如充电范德比尔特护士杀人,未来不会阻止错误的发生。这只会让他们地下,消除我们取得进展的增加的可见性安全问题,使其安全的公开谈论他们。惩罚的威胁并没有防止错误,从本质上说不是承诺的深谋远虑和意图。

一探究竟

根据检验报告,护士说她没有验证药物的名称从自动配药内阁(ADC)和检索没有留在病人管理后她认为是什么工(高度警惕药物)。几个明显的警告瓶和ADC被忽视或者不被觉察。

然而,这个护士绝不是第一个犯错误的高度警惕药物。ECRI研究所PSO对261事件的分析涉及神经肌肉阻滞剂发现常见故障包括使用错误的药物或错误的剂量,处方错误,监视后病人的管理不足,和被遗弃的神经肌肉阻滞剂在病人护理领域无担保。检验报告引用了一个ISMP分析说,“最常见的一种错误与神经肌肉阻滞剂似乎是政府错误的药物。“我们应该怀疑的冲动完全归咎于护士,显然其他人也犯了类似的错误。

有很多因素可能影响的检验报告护士,使她更容易偷工减料。例如,当时她撤回了ADC的药物,她被orientee谈话。这个事件发生在12月26日,圣诞节后的第二天,一天,历史上人员的挑战。

还有其他的因素可以考虑,但没有在报告中讨论。例如,尽管护士决定覆盖ADC获得毒品是一个不幸的决定,报告并没有讨论的整体体积ADC覆盖护士每天跟上他们的工作量。什么似乎是一个不寻常的绕过ADC的安全特性可能在不同的上下文中查看如果我们知道护士经常覆盖系统由于工作流程或系统问题。

安全的关键外卖

最重要的是看我们能学习CMS报告。提高安全第一,有几个选项在组织层面对保健服务的系统和流程。例如,系统应该决定是否应该在手术室和维库可以从ADC在覆盖没有药剂师确认订单。

另一个外卖与卫生IT组件的事件。ADC在这种情况下被设置为只显示仿制药的名字。当护士输入到系统,神经肌肉阻滞剂的维库列表中显示,而不是预期的镇静剂,工。这可能会让她更容易选择错误的药物。条码扫描的药物也许之前政府提供了一个额外的警告,可能会打断了这个事件的轨迹,但技术还没有被实现在放射学药物管理。

最后,组织的高度警惕药物政策不包括温和的镇静剂,如工和没有提供指导和监控病人多长时间如何管理这些药物。

虽然有些错误在这个悲伤的情况下保证责任,认定医疗不良事件不是答案。最好的我们能做的就是采取措施防止同样的事件发生在别人身上的。有一个更好的机会改善安全卫生保健提供者是否放心,事故发生时他们会公平对待。让我们寻找的问题有缺陷的系统,而不是首先寻找一个方便的人指责。

患者安全以来ECRI研究所的使命50多年前我们开始工作。通过我们的分析超过270万事件的报告提交给ECRI研究所的算法,我们在主要道路系统改进,将接受医疗服务时保证患者的安全。

想要帮助优先你的病人安全问题吗?下载我们的2019年的前10名病人安全问题。我们都应该为患者优先考虑安全。