利用共同决策消除医疗保健差距

保罗·安德森:欢迎来到ECRI的智能医疗安全，ECRI是医疗保健领域最值得信赖的声音，致力于推进有效的、基于证据的护理。我是主持人保罗·安德森。十多年来，我一直在ECRI监督我们的患者安全、风险和质量会员计划。成千上万的医疗保健领导者依靠我们作为一个独立的、值得信赖的权威机构来提高全球所有医疗保健机构的安全性、质量和成本效益。你可以在www上了解更多关于我们改善结果的独特能力。ecri。org。今天的节目是我们为ECRI和ISMP患者安全组织的年度深度报告录制的系列节目的一部分。今年的深入探讨重点是医疗保健中的种族和民族差异问题，我们正在与PSO成员和其他人交谈，听取他们为消除这些差异而采取的举措。我们的嘉宾是Emily Transue博士，她是华盛顿州医疗保健管理局(HCA)员工和退休人员福利、临床质量和护理转型部门的医疗主管。 HCA is committed to whole person care, integrating physical health and behavioral health services for better results and healthier residents. As the largest healthcare purchaser in the state, HCA leads the effort to transform healthcare, helping ensure that more than two and half million Washington residents have access to better health and better care at a lower cost. So Dr. Transue, as medical director, wonder if you could tell us a little bit more than I was just able to about HCA and the agency's role and your role within the agency.

Emily Transue博士:确定。谢谢你！医疗保健管理局是内阁机构，负责监督医疗补助以及公共和学校员工的福利。因此，我们为大约三分之一的州购买医疗保险，因此，我们确实试图推动州的医疗政策以及我们在购买方面的直接作用。作为一名医疗主管，我负责监督公共和学校员工福利计划，我在机构的质量方面也发挥着重要作用，我也可以领导我们共同的决策计划。

保罗·安德森:我知道我们会讨论很多关于共同决策的问题。作为一个病人，这是我真正感兴趣的事情，就像其他事情一样，但我想知道你是否……我知道，我们的部分重点还在于HCA在支持卫生公平和可及性方面的作用。因此，我想知道您是否可以告诉我HCA为支持卫生公平而采取的一些结构和流程。

Emily Transue博士:绝对的。我们以不同的方式开展了许多工作，以支持卫生公平。显然，我们在医疗补助方面的工作本质上是关于健康公平的，关注如何为该州最弱势的人群提供高质量的医疗保健，关注如何改善身心健康，以改善那些最需要的人的生活和机会。在过去几年里，我们更加明确地将工作重点放在卫生公平上。我们设立了一个新的高级管理职位来领导我们的健康公平和社会正义工作。我们已经制定了一项关于健康公平的机构战略计划，我们正在努力评估我们所有的工作和项目，以非常明确地考虑我们的健康公平影响。很长一段时间以来，我们都非常关注质量，但如果你没有仔细衡量并关注你所做的工作如何影响不同的子群体，那么当然有可能在提高平均质量的同时实际上会恶化公平性。例如，我们开始真正关注我们的质量表现，并根据种族和民族进行分层，同时关注健康的社会决定因素，以真正识别差异，然后找出我们将如何解决这些问题。

保罗·安德森:在你的病人群体中，你看到的阻碍公平的主要障碍是什么，造成差异的主要因素是什么?

Emily Transue博士:这个问题很难回答，因为它包含了太多的部分。在我的脑海里总是有一个……有一个孩子，一个高个子男人和一个坐在轮椅上的女人，他们都得到了一辆普通的自行车。当然，当你给他们三个提供同样的东西时，这在某种程度上可能是相等的，但你真的没有提高任何东西，因为他们每个人的反应是非常不同的。我认为医疗保健还有很长的路要走，即使是在提供平等的护理方面。我们知道，在医疗环境中，人们会持续经历显性和隐性的主动偏见，这对健康结果有很大影响，但我们也生活在这样一个不平等的社会中，它以各种不同的方式影响着人们的健康。所以我们知道慢性压力会导致许多慢性疾病和社会经济地位，其他因素会影响健康食品的获取和安全锻炼的能力，以及其他对健康有直接影响的事情。因此，作为一个医疗保健系统，我们真的需要弄清楚如何停止成为问题的一部分，并在创造解决方案方面发挥真正积极的作用。韦博体育app官网注册所以我们还有很多工作要做。我想有很多机会。

保罗·安德森:其中一个机会，你之前提到的其中一个部分就是共同决策的想法。通过您在制定共同决策原则方面的作用，我们开始了解HCA，这些原则真正关注的是改善患者和临床医生之间的沟通。所以我想知道你是否可以对我们所说的共同决策的含义进行更多的定义，也许我想知道你是否可以给出一个场景的例子来说明共同决策是否发生在病人和提供者之间?

Emily Transue博士:是的。好问题。所以共同决策，我们经常使用一个来自国家学习联盟的定义，它将共同决策定义为一个过程，在这个过程中，临床医生和患者一起工作，根据临床证据做出决定，选择测试，治疗和护理计划，以平衡风险和预期结果与患者的偏好和价值观。其中有一些关键的组成部分，其中之一是在共同决策中，你真的在看所有可用的选择，这可能包括保守护理或什么都不做或各种治疗选择。它涉及到对每一个选择的利弊进行真正的审视。我认为这和知情同意有点不同，我在做这件事的时候，我需要知道的是什么?我怎么知道我真的知道我要做什么?这是关于探索在合理的情况下你能做的所有事情。然后它涉及到探索病人的价值观以及这些价值观是如何在不同的可能选择中发挥作用的。所以想象一下，有人正在考虑做背部手术，你可能会有一个人，他对生活的热情是跳舞，但他们只是无法做到这一点，因为他们的背部状况。 And they place a really, really high value on being able to get that back. And then you might have someone else who has really the same level of impact from their back at a medical level, but they tolerate the pain well, and it doesn't limit them in any of the things that they care about. But on the other hand, they might be terrified of medical complications of surgery or risks like blood clots and infections. So the right choice for those two people might be very, very different even though the medical condition itself is the same. And that's really where shared decision making comes in, is where there are multiple options that are reasonable, but the patient's values will really impact what the right choice is for them. If you look at something like I had an accident once and shattered my wrist, there was no real question about whether my wrist needed surgery. It was not an option. And there again, I needed informed consent. I needed to know these are the things that could happen, but there wasn't more than one reasonable option in that situation. It's really those what we call preference sensitive conditions that are appropriate, particularly for this.

保罗·安德森:那么，共同决策的概念与支持卫生公平的关系之间的交叉是什么呢?

Emily Transue博士:是的，所以有一个引人入胜的文献表明，共同决策解决了服务的利用不足和过度利用。如果你看一下膝关节和髋关节置换术，这些传统上在非裔美国人中没有得到充分利用。但如果你实施一个系统的共同决策程序，你会看到这些比率上升。另一方面，白人人口的使用率通常很高，但会趋于下降。所以，让病人做出符合他们价值观的决定往往是一种平衡。有许多不同的因素可能会导致这种效果。部分原因可能是没有共同的决策者，医疗服务提供者出于某种原因为特定人群提供更积极的护理，或者他们假设人们需要什么或想要什么，或者另一方面，人们对医疗系统的不信任可以通过良好的共同决策过程来解决。可能有很多因素在起作用，但我们真正发现的是，它是提高结果公平性的重要工具，我认为这是最令人兴奋的部分之一。

保罗·安德森:那么，如果一个服务提供者说:“是的，这很好，但我没有时间共同决策，你会怎么说?”

Emily Transue博士:所以我的第一个答案是绝对的，我们听到了。供应商确实时间紧迫。我做了很多很多年的全职初级保健工作，我们只是在推动人们在他们所拥有的时间里做更多的事情。但我们发现，虽然实现共享决策需要花费大量时间，但你必须进行培训，你必须弄清楚如何将其构建到工作流程中。但一旦到位，它实际上并不比通常的护理花费更长的时间。这在一定程度上是对话更有条理和组织的原因。所以他们进行得很顺利，人们的担忧在你做这个的时候得到了解决所以你不会有这样的情况，你的手放在门把手上，有人突然有三四个问题，或者他们安排了手术，然后取消了手术因为原来有一个你不知道的问题。所以，是的，这是时间和工作，但从长远来看，它真的会得到回报。另一件事是，这些类型的谈话确实是大多数人首先进入医学领域的原因。所以它对医生和病人来说都是一个真正的满足。

保罗·安德森:特兰苏医生，对于那些想参与进来的人来说，你现在已经说服了他们。他们想要参与进来。他们知道这对他们的病人来说是件好事。它们是如何开始的?他们如何在一开始就获得支持，而不是在他们前进的过程中试图获得支持?

Emily Transue博士:好问题。我们实际上有一个在线的自定进度的培训，我们得到了非常非常好的回应。这项工作的挑战之一是，我们作为提供者认为我们已经这样做了。我关心的是让人们参与决策以及诸如此类的事情，所以我一定已经在做了。但是在经过更多的训练之后你会发现其中的一件事就是有很多部分我们并不是自然地本能地去做，但是这些都得到了训练的支持。所以我们可以给你这些信息，让人们访问它，它只是通过一些不同的场景，实践不同的方法，思考原则。再一次，我们发现这对人们来说非常有效。

保罗·安德森:我们可以在本期播客中分享这个培训的链接吗?

Emily Transue博士:绝对的。我们很乐意分享。

保罗·安德森:好了,好了。我们一定会做到的。你有没有见过这样的情况病人可能不愿像你希望的那样积极参与?因为这与克服不信任是相反的，这可能太……我不想说太多信任，但这是太多的决策卸载。

Emily Transue博士:绝对的。我经常和医科学生打交道，他们总是问病人想要什么?他们想要别人告诉他们该做什么吗?他们想…当然答案是每个病人想扮演什么样的角色是因人而异的。你工作的一部分就是通过动态来真正理解它。我认为共同决策的好处之一是它和其他范例有点不同，它不是把它交给你然后说，你自己想办法它实际上是在说，“这些是你需要知道的事情，这些是你的选择。”所以我并不是要你们弄清楚膝盖手术的风险是什么。我会把这些都告诉你，但我想问的是你对这种程度的疼痛和这种程度的康复有什么感觉? So I think it's giving the piece of the decision that the patient needs to make to them, but without just wholesale handing off that responsibility, which I think is a little bit the way the pendulum can swing sometimes. And of course, it's going to be measured to what an individual patient wants, but at the very least, you should know what your options are. And I may ultimately have a recommendation about that based on what you tell me about yourself. But even that should really take into account your values. It's funny how we use that phrasing of, " Well, I would do this," or " I would tell my mother to do that," but my mother's different from you. So again, we should be thinking about your own values.

保罗·安德森:我知道你们用来支持这种共同决策的工具之一就是所谓的病人决策辅助工具，PDA。首先，让我们从基础开始。什么是患者决策辅助工具?

Emily Transue博士:我们确实喜欢用三个字母的缩写。所以病人决策辅助工具是一种支持共同决策的工具。它首先通过提供人们需要的信息来做出明智的选择，帮助人们弄清楚选择是什么，有哪些选项。这也有助于他们围绕决策探索自己的价值观。这也有助于给病人/提供者的讨论提供结构。pda有很多很多形式，它们可以是任何东西，从单页的网格，只是通过选项，利弊，到像一个交互式视频程序，可能需要一个小时或更多的时间来探索所有的选项。它们有很多种形式，但本质上它们都是为了支持决策过程而设计的。

保罗·安德森:我知道你有过几次…有几个，实际上我应该说，PDA认证，他们涉及很多不同的护理领域从产妇到分娩，通过关节置换，通过癌症筛查，所以我想知道你是否可以举几个具体的工具的例子，也许他们的决定是为了帮助病人和提供者工作。

Emily Transue博士:我们最早认证pda的领域之一是产妇，包括剖腹产后分娩试验的艾滋病。所以以前做过剖腹产的人正在争论是否要自然分娩，这是一个有利弊的领域，子宫破裂的风险增加了另一方面，自然分娩也有一些真正的好处。所以这是一个对偏好非常敏感的条件。我们在关节置换术中也有，我们之前讨论过一点脊柱护理，我们在临终护理中也做过一些，我认为这在某种程度上是最终的偏好敏感条件。你如何评价生活质量和寿命?你如何在不同的点上评估这些东西?这里有一些非常简洁的短视频，让人们真正了解这些选项是什么样子的。我们还有其他更长的关于我们所涉及的一些领域的选择的书面探索。

保罗·安德森:我提到过一些辅助决策工具已经得到了认证。这个过程是怎样的?我想，光是构思和创造一个决策辅助工具就需要做大量的工作，然后让它获得认证就更困难了。那么认证过程是怎样的呢?

Emily Transue博士:是的，其中一个挑战是有很多优秀的博士生，也有一些质量不高的。所以我们创建了认证程序来帮助人们了解这一点。因此，在我们华盛顿州的认证过程中，我们会围绕一个给定的主题征求意见。我们有一个小组，审查每个提交的材料，并根据国际患者决策援助标准合作组织(IPDASC)制定的标准对它们进行评估，该标准研究了我们讨论过的一些问题。它真的描述了问题和选择吗?它能帮助患者审视每一种选择并帮助他们评估相对于这些选择的价值吗?因此，我们的小组对此进行审查，然后我们也有一个科学的审查过程，以评估在开发援助时是否使用了最新的证据。最终，我们在HCA的首席医疗官有权在华盛顿对认证做出最终决定。这是一个漫长的过程。

保罗·安德森:是的。好吧，不，但这很重要，因为我在想，把它与公平联系起来，我在想所有那些层次的健康素养和语言障碍以及所有你必须确保的障碍，除了所呈现的信息的医学合理性。

Emily Transue博士:是的。我很高兴你提到了读写能力因为我认为这是一个关键点你如何向那些健康知识水平不同的人清晰地传达信息通常艾滋病会用不同的图表来显示这一点。这里有一些非常有趣的统计数据的展示方式对于没有统计学知识的人来说是很清楚的。所以有一些很简洁的东西关于如何让那些没有背景的人清楚地做出这些选择来真正分析这些。

保罗·安德森:那么，您想强调的HCA的其他倡议或项目是什么，特别是在它们影响到公平问题的时候?

Emily Transue博士:是的。我们有很多不同的事情要做，但有一些值得注意，我们真的很自豪能与这个州的其他合作伙伴合作。当我们与他人合作时，我们能做的比我们单独做的要多得多。其中之一是自由合作组织，这是一个由利益相关者组成的团体，他们关注该州医疗保健的变化，包括公平方面的变化，他们创造了改善医疗保健的最佳实践和指导方针。几年前，他们召集了一个共同决策的工作组，除了他们正在进行的其他项目外，我们还在继续努力实施这些建议。另外，我们最近收到了CMS图表模型拨款，这是为了改变农村社区的医疗保健系统。华盛顿是一个非常复杂的州。我们当然有大城市，但我们也有很多农村和偏远社区。所以我们很高兴能开始这方面的工作。我们做了很多的另一件事是支持初级保健的转变。 And I think that improving our ability to support primary care is really such a cornerstone of improving health equity, specifically. We have need for more primary care in communities that are underserved and we are really, really trying to support that better.

保罗·安德森:所以我总是喜欢在谈话结束的时候问听众一些问题，他们从哪里开始呢?他们今天能做些什么来让球动起来?我知道HCA不提供直接护理。你不是HCA的医疗机构。但是，如果某个人是一个供应商组织，他们现在没有共同决策，但他们真的想这样做，这是一个他们可以尝试的情况吗?他们是从一种情况或一种治疗方式开始的吗?他们关注的是一个患者群体吗?这条路怎么开始呢?

Emily Transue博士:是的。我总是建议从小事做起。这很容易让你不知所措，也很容易让你从自己掌握的、自己能控制的事情开始。我们为医疗服务提供者提供了一些很好的辅助工具，告诉他们如何共同决策，这可以真正帮助人们思考如何将这些原则融入到他们与患者的所有对话中，然后以更有条理的方式做出更重要的决定。使用PDA真的很有帮助。所以如果可能的话，我建议你这样做。所以我想说，对于一个考虑这个问题的医生来说，想想一个你经常看到的你真正关心的情况。特别是在那些你知道存在不平等的领域，不要只在那些人群中使用它，还要考虑那些你知道对它敏感的情况。然后找一个PDA，完成培训，开始练习。一旦一个机构有了一个对这项工作充满热情的拥护者，传播起来就容易多了，但要从你自己开始，学会围绕你真正关心的事情去做。 Go from there.

保罗·安德森:太棒了。艾米丽·特兰苏医生，非常感谢你今天的到来。

Emily Transue博士:这是我的荣幸。谢谢你邀请我。

保罗·安德森:您可以从ECRI网站www.ecri了解更多关于ECRI和ISMP PSO的信息。ecri。org，在那里你可以找到这个播客系列中关于护理差异的对话，你可以从PSO Deep Dive注册下载“第一步”文档。你可以在www上找到更多关于华盛顿州医疗管理局的信息。hca。wa.gov。请务必在Spotify、iTunes、b谷歌Play或任何您获得播客的地方订阅我们的最新剧集。我们欢迎您的反馈。请访问ecri。或发邮件至ecri- podcasts @ ecri。 org.